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viernes, 8 de junio de 2012

HISTORIA DE LA MEDICINA LEGAL

HISTORIA DE LA MEDICINA LEGAL


La Medicina legal tiene un contenido que ha presentado modificaciones importantes de enfoque a lo largo de su historia. Se trata de una especialidad con un contenido ampliamente evolutivo, según las necesidades que en cada época ha planteado la ordenación jurídica y social en relación con la Medicina. Esto ha hecho que, cuando alguna de sus parcelas ha adquirido madurez y contenido suficiente, se haya independizado como especialidad, con un cuerpo de doctrina propio.

Como ciencia con contenido propio no logra una cierta madurez hasta el Renacimiento, aunque es posible distinguir distintos períodos en su evolución.

HECHOS AISLADOS EN LAS PRIMERAS CULTURAS DIFERENCIADAS:

En las culturas más remotas ya es posible encontrar algunos datos, aislados y sin cohesión suficiente, de interés en el campo médico-legal.

Entre los de mayor interés destacan:

Mesopotamia:

En las culturas mesopotámicas el hecho más importante es la compilación del Código de Hammurabi, que data del siglo XVIII a.C. En él se encuentra una importante aportación en el campo del Derecho médico. Las referencias a la Medicina constituyen sólo un corto fragmento, pero tienen interés por su significado. Entre los temas que se tratan destacan los relativos a los honorarios médicos y a cuestiones de responsabilidad. Otro punto que hay que tener en cuenta son las indemnizaciones por lesiones, hecho que seguirá largamente en los textos legales de épocas históricas sucesivas. Se mencionan, asimismo, algunas enfermedades que pueden invalidar la venta de un esclavo, como ocurre con la epilepsia.

Egipto:

En el foco egipcio los datos de mayor interés se refieren a las técnicas de conservación de cadáveres, los famosos embalsamamientos. La finalidad con que se efectuaban era religiosa y no médica, pero suponen conocimientos de interés en el capítulo de la tanatología.

Israel:

Los datos de la cultura del pueblo de Israel son más numerosos, pero poco sistematizados. Entre otros destaca la descripción de las costumbres y obligaciones relacionadas con la actividad sexual, así como las causas médicas de nulidad del matrimonio y de divorcio.

China:

El estudio de la medicina china antigua plantea un problema historiográfico particular: hay más incomunicación en el espacio que lejanía estricta en el tiempo. En todo caso es una cultura aislada que no ha contactado con Occidente hasta una época muy tardía. El hecho más importante es la compilación del Si-yuan-lu, texto típicamente médico-legal que data de mediados del siglo XIII. Puede traducirse como Compilación de la reparación de las injusticias; su autor fue SONG TS’EU, del que se carecen de datos concretos. Parece que es el primer compendio exclusivo de Medicina legal, siquiera sea desde el punto de vista del Derecho. En Europa no fue conocido hasta el siglo XVIII. Se trata de una obra que en su medio alcanzó una gran difusión.

India:

En el foco hindú el aspecto de mayor interés es, sin duda, la valoración de las lesiones, de la que depende el castigo que debe sufrir el autor de aquéllas: sobre todo las amputaciones que formaban parte de las penas previstas en la legislación. Así, la pena por el adulterio era la amputación de la nariz, que se aplicaba, asimismo, por otras causas. Esto motivó, aunque de forma indirecta, un desarrollo importante de las técnicas de rinoplastia.

LAS RAICES DIRECTAS DE NUESTRA CULTURA: LAS CULTURAS CLASICAS

Los datos que tenernos de las culturas griega y romana no son escasos, aunque tampoco permiten una sistematización.

En Grecia destaca el enfoque más deontológico o ético de los problemas de la profesión médica. Esta visión ha tenido una larga influencia hasta la actualidad. También destaca el conocimiento relativamente ordenado de los venenos, sobre todo en la obra de NICANDRO DE COLOFÓN (siglo II a.C.).

En la cultura romana encontramos numerosas referencias legislativas en relación con aspectos diversos. Así, la reparación de las lesiones (Lex Cornelia de injuriis; Lex Aquilia). Debe citarse también la ley que restringía el uso de los venenos (Lex Cornelia de sicoriis et veneficiis).

UNA PRIMERA CONSOLIDACION: LOS TEXTOS JURIDICOS DEL MEDIOEVO

En la larga etapa medieval encontramos un cierto interés por aspectos o repercusiones legales de la medicina. Este interés se inicia en el campo del derecho, más que en el estrictamente médico. Numerosos textos legales en diversos países a lo largo de varios siglos se ocupan de temas concretos de Medicina. En España destaca sobre todo el extenso Código de Las Partidas, compiladas por Alfonso X el Sabio de Castilla, a mitad del siglo XIII (1251-1265), que aborda de manera detallada y bastante profunda numerosos puntos de nuestra especialidad Un antecedente importante ya se encuentra en la legislación visigótica, en el Fuero Juzgo de mitad del siglo VII (642-653).

En los ámbitos italiano, germánico y francés hay también aportaciones notables. Entre los temas más estudiados destacan:

1. El estudio de las lesiones, sobre todo las penas y las indemnizaciones que deben pagarse. En algunos textos hay un gran detalle de las tasas, que se especifican. casi para todo tipo de lesiones. Es éste un capítulo de una gran riqueza de contenido,

2. Otro enfoque distinto de las lesiones es el relativo a la consideración de éstas como un mecanismo de castigo, desde los azotes a las amputaciones.

3. Se concede una gran importancia a los problemas de sexología médico-legal, sobre todo la violación y el aborto. También se detallan a menudo los castigos en las alteraciones de la conducta sexual.

4. Ya a más distancia las cuestiones relacionadas con la patología mental, con alusiones claras a la locura y una visión incipiente, pero a veces muy clara, de su efecto limitador en la responsabilidad penal y en la capacidad civil.

5. Más esporádicas son las referencias a aspectos médicos en cuestiones procesales, por ejemplo, los criterios para decidir sobre la veracidad de una confesión. A veces se recurre a los juicios de Dios, valorando la aparición, o no, de lesiones objetivas ante ciertas pruebas, por ejemplo, el ¡juicio del agua caliente.

6. Sólo al final del período medieval, ya preludiando el Renacimiento, se autoriza el estudio del cadáver, que en principio es de ajusticiados, más con un interés anatómico que no para conocer la causa de la muerte. Un inicio sistemático de la investigación anatomopatológica no aparece hasta la obra del florentino ANTONIO BENIVIENI (1443-1502) Tuvo varias ediciones, pero el texto de mayor interés apareció en 1507, después de la muerte del autor. Es la etapa de consolidación inicial en el largo proceso de la lucha por el cadáver. Sus primeras repercusiones importantes fueron en el campo de la anatomía estricta.

UN PERIODO DE DESARROLLO: EL RENACIMIENTO

En el campo de la Medicina, y de la ciencia en general, corresponde al siglo XVI. En este período ya pueden encontrarse aportaciones médicas importantes con una clara intención médico-legal. Se encuentran sobre todo en la obra de algunos cirujanos. Cuando había lesiones graves, o muertes violentas, el cirujano podía ser llamado a declarar ante el juez, realizando una peritación sobre las lesiones. Los conocimientos de aquellos peritos eran forzosamente limitados, pero no hay duda de la importancia de algunas aportaciones. Entre ellas destacan las de AMBROSIO PARÉ, francés, y las del español JUAN FRAGOSO.

PARÉ es el impulsor más eficaz de la cirugía europea de esta época. En su obra, que es muy extensa, hay referencias sobre todo a cuestiones de traumatología y de sexología médico-legal. Tienen, asimismo, un texto sobre el embalsamamiento (Des rapports et des moyens d’embaumer les corps morts, Paris, 1575).

JUAN FRAGOSO es autor de uno de los primeros textos específicos de Medicina legal, Tratado de las declaraciones que han de hacer los cirujanos acerca de las diversos enfermedades y muchas maneras de muertes que suceden (1581). En él se comentan extensos problemas sobre lesiones y muerte.

Entre las aportaciones italianas destacan los escritos de JUAN B. CODRONCHI (Methadus testificandi 1597) y de FORTUNATO FEDELE (De relationibus rnedicorum libri quater, ln qunbus ea oninio quae in farensibus ac publicis causis a medicís referre solent, plenissime truduntur Palermo, 1602).

LA FUNCION PERICIAL EN EL DERECHO POSITIVO

Con la Edad Media surgen los primeros vislumbramientos de la intervención médica en la administración de la justicia y de la influencia de los conocimientos médicos en la redacción de las leyes.

Así el Código de Justiniano, el Digesto y las Capitulares de los reyes francos dan normas positivas para determinar la vitalidad del niño, la supervivencia; exigen la actuación de tres matronas (probatae artis et fidei) en la comprobación del embarazo; se ordena la descripción de las heridas en el cadáver, etc. Pero el peritaje médico de un modo general no es aún previsto de modo taxativo.

Ha de llegarse al Renacimiento (cronológicamente comprendido entre 1453 y 1600) para que tenga lugar el primer contacto real entre la Medicina y las disposiciones legales. De este contacto nacerá la función médico-forense, cuya primera regulación tiene lugar en 1507 con la promulgación del Código de Bamberg, en el que se señala directamente la obligación de la opinión médica en los casos de homicidio, errores de arte e infanticidio, y ordena el examen médico-legal de los cadáveres cuando la muerte haya sido causada por heridas. Lo mismo viene dispuesto en un edicto de la Gran Corte de la Vicaría de Nápoles, en 1525.

Pero la máxima trascendencia corresponde a la Constitutio Criminalis Carolina, verdadero hito para marcar el comienzo histórico de la Medicina legal, votada en 1532 por la Dieta de Ratisbona a instancia de Carlos V de Alemania y I de España. En ella se fijan los elementos esenciales para la comprobación de cada delito, estableciendo taxativamente la intervención de los médicos, cirujanos y comadronas, según los casos, en los procesos por lesiones, homicidio, suicidio de enfermos mentales, parto procurado o clandestino, aborto, infanticidio, envenenamiento, errores profesionales del médico, etc.

La promulgación de esta Constitución dio el ejemplo para que en toda Europa se fuera modificando la legislación en el mismo sentido. En orden cronológico le siguieron en primer lugar las Ordenanzas de Sajonia y las Eclesiásticas de Francia, y luego, poco a poco, las demás naciones.

LA PRIMERA MADUREZ: LA OBRA DE PAOLO ZACCHIA

Como consecuencia de haberse creado la función médico-forense, empieza a desarrollarse la bibliografía médico-legal, comenzando desde esta época la relación de médicos legistas que con sus obras van dando cuerpo a esta ciencia.

PAOLO ZACCHIA (15844659), encargado de los servicios sanitarios de los Estados de la Iglesia y médico personal (arquíatra) del pontífice Inocencio X, es autor del texto más famoso de la historia de la especialidad. Representa una cristalización de conocimientos en campos muy diversos en un texto coherente, Quaestiones medico-legales, in quibus omnes eae materiae medicae, quae ad lega¬les facultates videntur pertinere, proponuntur, pertrac¬tantur, resolvontur. Opus ipsis jurísperitis apprime necessarium, medicis perutile, caeteris non injucundum (Roma, 1621-1635). Es un libro enorme, en tres tomos, folio largo, con una cantidad impresionante de doctrina. Ha tenido una extraordinaria influencia y su fama ha sido muy duradera. Es el gran clásico de la Medicina legal.

ZACCHIA representa la cumbre, pero no está solo; no es un hecho aislado en la evolución de la Medicina legal. Otros autores son, quizá, menos sistémicos y más monográficos, pero su importancia trasciende también en una época en que la Medicina legal está adquiriendo un gran impulso. Entre sus contemporáneos deben citarse las obras de RODRIGO DE CASTRO, originario de Lisboa, que ejerció en Hamburgo, donde publicó en 1614 un texto sobre la profesión del médico (Medicus politicus, seu de of¬fiuiis Medíci-politicus tractatus). En el campo de la sexología destaca la obra de GASPAR BAUHIN, de Basilea, sobre hermafroditas y partos monstruosos. Más extensa es la obra de GOTTFRIED WELSCH que analiza los partos múltiples y las heridas mortales (1667).

Algo posteriores son las obras de JOHANNES BOHN, profesor en Leipzig, sobre las heridas mortales (De renuntia¬tione vulneruni lethaliuni examen, 1689); de J. O. ZELI,ER sobre el infanticidio (1691); de NICOLÁS DE BLEGNY sobre los informes médicos (Lyon, 1684), y de JOHANN SCHREYER sobre aplicación judicial de la docimasia pulmonar (1681), descrita poco antes por SWAMMERDAM.

Las noticias sobre peritajes son relativamente frecuentes, sea en casos de muerte y de lesiones, aunque donde tienen mayor repercusión es en los procesos de brujería, relativamente frecuentes, en los que algunas veces intervienen médicos. También es interesante su intervención en los casos de tortura judicial o en cuestiones de nulidad de matrimonio

HACIA EL DESARROLLO DE LA MEDICINA PÚBLICA.

A lo largo del siglo XVIII la Medicina legal experimenta un progreso continuado en campos muy variados y en diversos países. Al fin de la centuria está ya preparada la sedimentación plena de la especialidad. Entre los diversos aspectos deben ser destacados:

Las aportaciones de la Escuela alemana.

Es quizá la más activa en esta centuria. Así es famoso el Corpus juris medico-legale, de MIGHAEL B. VALENTINI (1667-1729), profesor en Giessen; también las institutiones medicinae legalis vel forensis (1723) de HERMAN TEICH¬MEYER, profesor en la Universidad de Jena, y los seis tomos del Systema jurisprudentiae medicae, quo casus fo¬renses, a jurisconsultis el medicis decidendi, explicantur, de M. ALBERTI, profesor en Halle. Más tarde tienen gran fama las Institutiones medicinae forensis, de C. O. LUDWIG, de Leipzig (1785). Ya acabando la centuria sobrepasa a todos en difusión la obra de J. J. P1.ENK, autor de los Elementa medicinae el chirurgiae forensís (Viena, 1781).

Otras áreas culturales.

En otras áreas culturales la obra es quizá menos densa, pero también con aportaciones notables. En Francia, ANTOINE LOUIS, cirujano famoso, estudia la ahorcadura. BRIIHIER DABLANCOURT analiza el diagnóstico de la muerte (1742). El jurista C. PREVOST recopila datos sobre jurisprudencia médica (1753). G. CHAMPEAUX estudia la muerte por sumergimiento (1768).

En el foco británico destacan los estudios sobre venenos de RICHARD MEAD (1702), las referencias al estado de las prisiones de J. HOWARD (1777) y el texto de SAMUEL FARR (1788).

En España la aportación más notable es el texto de DOMINGO VIDAL (1783), profesor del Colegio de Cirugía de Barcelona, autor de una breve Cirugía Forense, que intenta ayudar al cirujano a hacer los informes que le requieren los jueces.

El paso al concepto de Medicina de Estado

Aun cuando las muestras de interés por los temas de Medicina pública, o si se quiere de Salud pública, son antiguos, la consolidación de un cuerpo de doctrina más o menos completo y coherente no se da hasta fines del siglo XVIII. A ello contribuyen tres pilares fundamentales, todos con un enfoque de la Medicina más relacionado con el interés de la sociedad en su conjunto que no del individuo aislado. Estos pilares son:

1. La obra de PAOLO ZACCHIA, texto básico de Medicina legal (1621-1635).

2. La obra de BERNARDINO RAMAZZINI, autor en 1706 del texto auroral de la Medicina del trabajo, De morbis artificium diatriba.

3. La obra básica y extensa de JOHAN PETER FRANCK, autor de un Sistema completo de Medicina Política, que se inicia en 1799.

Las tres obras, con su acompañamiento de escritos menores, permiten dar un giro hacia una visión social de la Medicina, y el papel de la Medicina legal es importante en este sentido.

EL RECONOCIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD.

A fines del siglo XVIII aparece la primera consolidación de estructuras. Los temas legales se enseñan tanto a médicos como a cirujanos, que entonces son dos profesiones separadas y a menudo antagónicas y polémicas. De ahí que se hable tanto de «Medicina legal» como de «Cirugía forense». Y así se constituyen materias concretas de enseñanza. En España se desarrolla más inicialmente como Cirugía forense.

La primera cátedra oficial parece que fue la de Nápoles, a cargo de RONCHI, en 1789. No siempre queda clara en este período inicial de la enseñanza la distinción entre enseñanza de la materia sin más y la dotación de una cátedra específica.

El auge prosigue en diversas áreas geográficas. En Francia, en 1794, se establece un curso de Medicina legal en París. En 1878 aparece un texto importante: Las leyes ilustradas parlas ciencias físicas, de FRANCOIS E. FODERÉ. Poco después toman el relevo MAHON y ROYER COLLARD, y pronto aparece el nombre destacado de MATEO JOSÉ BUENAVENTURA ORFILA (1787-1853), gran impulsor sobre todo de la rama toxicológica de la Medicina legal, pero autor también de trabajos importantes en otros sectores de la especialidad. En el estudio de la enfermedad mental, problemas legales incluidos, debe conocerse la obra de PINEL y ESQUIROL, como figuras más destacadas.

En la Gran Bretaña destacan en la primera mitad del siglo XIX, sobre todo, las aportaciones de ROBERT CHRISTISON, autor de un texto muy importante, y la contribución puntual y esencial de JAMES MARSH (1836), introduciendo una técnica que permite la detección del arsénico, que modificará el panorama de la toxicología forense. En Alemania destaca sobre todo la obra de MENDE, tocólogo y legista, profesor de Góttingen, así como la influencia de J.L. CASPER, profesor berlinés.

Aparición de las revistas de Medicina legal.

En esta etapa aparecen también las primeras revistas específicas. Destacan por su influencia la Zeitschrift für Staatarzneikunde (1821), movida sobre todo por HENKE, profesor de Erlangen, y los Annales d’Hygiéne Publique et de Médecine Légale (1829), promovidos, entre otros, por ORFILA y TARDIEU.

EL DESPEGIJE CIENTIFICO.

La influencia de ORFILA marca el despegue social de la especialidad. El fuerte impacto social de ORFILA, decano de la Facultad de París durante 17 años, perito muy escuchado, aunque no siempre querido en su papel desvelador en los grandes juicios, da popularidad, al mismo tiempo que prestigio científico, a la Medicina legal. En la segunda mitad del siglo XIX, en que crece la esperanza en la eficacia de la Medicina, la Medicina legal se halla en un momento de auge.

En París, una serie de profesores y autores de primera línea (ALPHONSE DEVERGIE, AMBROISE TARDIEU, PAUL BROUARDEL) llegan a la cima de la valoración científica, e igualmente las aportaciones en el campo psiquiátrico-forense de BRIÉRRE DE BOISMONT y de LEGRAND DE SAULLE. Contribuyen al impulso que recibe la Medicina legal la Escuela de Lyon, por obra principalmente de ALEXANDRE LACASSAGNE (1843-1924), y ya iniciado el siglo la obra en París de VIBERT, THOINOT y BALTHAZARD.

En otro sector, adquiere gran relevancia el crecimiento de la escuela en lengua alemana, con la obra monumental dirigida por MASCHKA, profesor en Praga, así como con las obras más sectoriales de DRAGENDORFF, en el campo de la toxicología, y de KRAFT-EBING, en el de la sexología, con el estudio de las denominadas perversiones sexuales. En el área de lengua inglesa tiene una gran influencia la obra de ALFRED SWAINE TAYLOR (1806-1880), Principles and Practice of Medical Jurisprudence, publicada en Londres en 1865, que persiste el resto de la centuria y ha sido continuada por algunos sucesores ya entrado el si¬glo XX. En Estados Unidos es clásico el texto de STILLE y WHARTON, Medical Jurisprudence (1855).

Particular importancia tienen algunas aportaciones de la escuela italiana, sobre todo en el campo de la sociología y de la criminología. Tuvo una extraordinaria influencia en su tiempo la doctrina de CESARE LOMBROSO, profesor en Turín, sobre el criminal nato. Sigue en importancia la influencia de FERRI y GARÓFALO, juristas, y también la obra de profesores médicos, como BELLINI, LAZZARETTI y ZIINO. Aquí se inicia también el despegue del estudio de las ptomainas, con SELMI (1870).

Acabando y cambiando el siglo, destaca la vertiente antropométrica de la identificación, con la obra de GALTON en Gran Bretaña, la de BERTILLON en Francia, VUCETICH en la Argentina y, con menor repercusión, la de OLORIZ en España.

Entre los profesores españoles destaca la personalidad extraordinaria de PEDRO MATA, creador en 1843 de las cátedras de Medicina legal, impulsor más tarde del Cuerpo de Médicos forenses y autor de una obra vastísima, tanto en el campo estrictamente médico-forense como en el más específicamente psiquiátrico.

ÉPOCA ACTUAL

En la época actual asistimos a una progresiva diferenciación de los contenidos. Algún tema que inicialmente tenía un interés casi exclusivamente médico-legal ha adquirido un mayor relieve. Entonces crece en sus facetas (asistencial, preventiva u otras) y acaba diferenciándose como una nueva especialidad. En este sentido, la Medicina legal es una especialidad de contenido centrífugo, creadora de otras.

Tal ha sido el caso de la Higiene, en la que inicialmente los aspectos de Higiene pública se correspondían, sobre todo, con la legislación sanitaria, e igualmente el interés por la enfermedad mental: la psiquiatría tuvo durante muchos años un enfoque en gran parte médico-legal. El mismo efecto de independencia ha ocurrido ya en algu¬nos países con la Toxicología y la Medicina del trabajo.

Se ha consolidado la enseñanza en los planes de estudio de prácticamente todos los países, aunque con alguna tendencia a la regresión, que hasta ahora es pequeña. Asimismo ha crecido el número de sociedades científicas, de revistas de la especialidad y de reuniones y congresos internacionales. Algunos de éstos, como los que convoca la Academia Internacional de Medicina Legal y de Medicina Social, tienen un ámbito muy vasto.

Tienden a crecer igualmente las subespecialidades basadas en líneas de investigación, o de asistencia, con un gran contenido teórico y práctico. Así, hay un desarrollo creciente en algunos países de los grupos de Patología forense. Otros se especializan en el campo del Derecho medico, o del Derecho sanitario, importantes sobre todo en los problemas de responsabilidad profesional e institucional. En el Laboratorio médico-legal clásico destaca el auge creciente de las técnicas de Hemogenética forense, que permiten resolver cuestiones como la identificación o la investigación de la paternidad, que resultaban muy inciertas hasta hace pocas décadas.

De otra parte, se asiste a un fenómeno hasta cierto punto paradójico: el de la contracción en unos aspectos y expansión en otros. El hecho es común a otras especialidades, sobre todo las singularmente relacionadas con la vertiente más social o pública de la Medicina. De un lado, el hecho de la especialización creciente hace que el estudiante de Medicina deba aprender en cada parcela sólo las nociones generales, quedando muchos datos reservados para el especialista. En este sentido, puede haber una contracción de los contenidos de la enseñanza. Pero, al mismo tiempo, algunos contenidos, quizá de un interés más amplio, interesan a otros sectores sanitarios, sobre todo en lo que se refiere a los problemas del Derecho sanitario. Esta es una vertiente típica en crecimiento.

Finalmente, ahora, como en tiempos pasados, las parcelas que han adquirido un desarrollo propio muy elevado tienden a independizarse, corno es el caso ya antes citado de la Medicina del trabajo y de la Toxicología.

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